化疗后血小板下降怎么办？

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**肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）**是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核系细胞产生抑制作用，导致血小板生成不足和过度破坏，致使外周血中血小板计数低于正常值。

紫杉类、蒽环类、铂类、吉西他滨等化疗药物较易引起 CIT，CIT 可造成患者化疗药物剂量降低、化疗时间延迟甚至终止化疗，并增加患者出血风险。

血小板一般是在化疗后 3-4 天开始下降，其最低点出现的时间和降低的幅度与化疗药物、剂量、是否联合用药以及患者的个体差异和化疗次数有关。

1、出血风险评估

  1. PLT＜50×109/L 时，可引起皮肤黏膜出血，手术和侵袭性检查存在出血风险；
  2. PLT＜20×109/L 时，自发出血风险高；
  3. PLT＜10×109/L 时，自发出血风险极高。

2、CIT 诊断标准

  1. 外周血 PLT＜100×109/L；
  2. 发病前应有确切的应用某种能引起血小板减少的化疗药物，且停药后血小板减少所致症状、体征逐渐减轻或血小板计数恢复正常；
  3. 排除其他可导致血小板减少症的原因，特别是排除所患的基础病变和合并症，如再障、急性白血病、放射病、ITP、脾亢、骨髓肿瘤细胞浸润等；
  4. 排除能够引起血小板减少的非化疗药物，如磺胺类药物等；
  5. 避免因 EDTA 为抗凝剂所致的假性血小板减少症；
  6. 患者伴或不伴出血倾向，如皮肤出瘀斑、瘀点或不明原因的鼻出血等表现，以及重要脏器出血表现；
  7. 再次使用相同化疗药后血小板减少症再次出现。

**CIT 诊断标准缩减版：**使用能引起血小板减少的化疗药物后，出现外周血血小板减少，伴或不伴出血倾向，停药后血小板减少所致症状体征减轻，血小板计数恢复正常，再次使用相同化疗药后血小板减少症再次出现。需排除其他可能引起血小板减少的非化疗药物、基础疾病和实验室干扰。

3、CIT 诊断和评估

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4、CIT 的治疗流程

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5、血小板输入

预防和治疗因血小板减少或其功能障碍导致的出血。当血小板 ≤ 10×109/L 时，对于成人白血病和多数实体瘤患者，需预防输注血小板。一般手术和侵袭性检查 PLT＞50×109/L；颅脑、眼等关键部位手术 PLT＞100×109/L。

PLT 剂量 = 需要的血小板增加量（PI）×患者血容量（BV）×0.67-1**（**其中：0.67 为校正因子：约 33% 的血小板进入脾）;

BV 估算方法：患者体表面积×2.5，或者成人按 70 ml/Kg 计算。

一个成人治疗剂量的血小板体积：单采血小板约 150-300 ml，全血浓缩血小板约 150-450 ml；PLT 数量＞2.4×1011。对于大多数成年患者，预防性输注血小板通常给予 1 个治疗单位血小板既能满足需求。

患者存在 DIC、发热、感染、脓毒症、脾大、应用抗生素等「危险因素」时，以及接受强烈化疗的膀胱癌患者，需要提高预防性血小板输注的阈值至 20×109/L。

当有活动性出血时，甚至 20×109/L 水平的血小板都不能满足机体的止血需要，根据出血的具体部位（呼吸道、消化道、中枢神经系统），需要将输注阈值提高到更高的水平。

6、促血小板生长因子的应用

  1. rhTPO：**300U/Kg，ih，qd, 于化疗结束后 6-24 h 使用, 连用 14d。血小板的升高一般在一周之后，血小板的高峰大多出现在用药后的第 10～14 天之后。

    rhTPO 是比较有针对性的作用于巨核细胞系列的一个细胞因子，可以缩短血小板减少持续的时间，减少血小板输注的需求，用药期间要监测血常规，严重心脑血管疾病、严重感染者禁用。

  2. rhIL-11：**25-50ug/Kg，ih，qd，于化疗结束后 24-48 h 使用, 连用 7-10d。

    rhIL-11 可以缩短 CIT 的持续时间、减轻 CIT 的严重程度、减少血小板的输注需求，血小板的峰值一般是在 IL-11 用药的 14 天之后。

rhIL-11 可引起过敏反应，肾功能不全者需减量，GFR＜30 ml/min 者应减量至 25ug/Kg，器质性心脏病者慎用。对于有水钠潴留、充血性心力衰竭、房性心律失常的患者，尤其是老年人，应用要慎重、密切观察不良反应的发生。

**Tips：**用药过程中定期复查血常规（biw 或 qod），当 PLT ≥ 100×109/L 或较用药前升高 50×109/L，应及时停用。对于上一个化疗周期发生过 2 级以上 CIT 或出血风险较大的患者，建议给予二级预防治疗。

7、CIT 二级预防

二级预防用药是指对于出血风险高的患者，为预防下⼀个化疗周期再发生严重的血小板减少，可预防性应用促血小板生长因子，以保证化疗的顺利进行。

二级预防使用指征：

  1. 上一化疗周期 PLT 最低值＜50×109/L；

  2. 上一化疗周期 50×109/L ≤ PLT＜75×109/L，同时满足下列条件之一者：

    1. 既往有出血史；
    2. 接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷、蒽环类等药物化疗；
    3. 易导致血小板减少的靶向药物及化疗药物联用；
    4. 肿瘤细胞骨髓浸润所造成的血小板减少；
    5. ECOG 评分 ≥ 2 分；
    6. 既往或正在接受放疗，特别是长骨和扁骨。

**二级预防用药方法：**化疗结束后 1-2d 内开始使用 rhTPO 或 rhIL-11；已知血小板最低值出现时间者，可在血小板最低值出现前 10-14d 皮下注射 rhTPO，300U/Kg，ih，qd 或 qod，连用 7-10d；采用 GC 或 GP 方案者，可在本周期化疗第 2、4、6、9d 皮下注射 rhTPO，300U/Kg，ih。

参考文献：

[1]. 中国临床肿瘤学会肿瘤化疗所致血小板减少症共识专家委员会. 肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识 (2018 版). 中华肿瘤杂志. 2018， 40（9）：714-720.

[2] 黎苏, 霍虹, 崔红霞, 刘广宣. 重组人白介素 -11 治疗化疗所致血小板减少症的应用分析 [J]. 中国医院药学杂志,2018,38(14):1530-1533+1544.

[3] 胡艳萍. 恶性肿瘤药物治疗毒性反应及处理 [M]. 人民卫生出版社.2016(1):105-118.

[4]. 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会. 肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识 (2014 版)[J]. 中华肿瘤杂志,2014,36(11):876-879.

[5]. 英国血液学标准委员会 (BCSH). 血小板输注指南. 国外医学 (输血及血液学分册). 2003, 26(5): 459-466.