哪些患者需要「升白」治疗？「升白针」该怎么用？

http://oncol.dxy.cn/article/526814

重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF），俗称「升白针」，对于肿瘤科和血液科医生来说，是再熟悉不过的了。但是，你是否思考过，患者为什么要用「升白针」？哪些患者需要用，哪些患者可以不用？「升白针」应该什么时候用，怎么用？

今天，我们来试着回答以上几个问题。

为什么要用「升白针」？

肿瘤患者化疗后白细胞减少，打升白针是理所当然的事情，难道这还有疑问吗？ 不知道你想过没有，化疗后白细胞减少，是一个正常和必然的过程，在这个过程中，并不是所有患者都需要打升白针。 升白针在化疗后白细胞减少中的意义，是缩短白细胞减少持续的时间，减少因「夜长梦多」而继发感染的风险，对于在此期间已经出现感染的患者，应用升白针则是为了尽快提升白细胞到安全水平，以利于感染的控制。

哪些患者需要「升白」治疗？

从化疗方案的角度来说，使用高强度方案的患者，化疗后出现的白细胞减少，预计骨髓抑制持续的时间长（7 天或 10 天以上）、程度重（粒细胞缺乏，中性粒细胞低于 0.5×109/L），在此期间因「夜长梦多」，患者感染风险增加，则需要及时给予升白针，缩短粒细胞缺乏持续的时间，减轻骨髓抑制的程度，降低感染风险。

从患者的角度来说，一些年老体弱的患者，合并慢性心、肺、肝、肾疾病及糖尿病的患者，机体代偿能力差，一旦感染很可能就「要了命」，在这种情况下，化疗后白细胞减少要及早给予升白针，使患者尽快度过化疗后白细胞减少这段时间，减少发生感染的风险。

但如果是中青年患者，没有脏器合并症，白细胞减少程度不重，预计持续的时间也不会太长，即便感染的话，你也有足够的信心控制感染，这类患者化疗后如果出现白细胞减少，给予密切观察也是可行的。

实际上，上面所谈的处理已经是比较积极的了。在大多数的指南中，对于化疗后的白细胞减少乃至粒细胞缺乏，如果患者不发热的话，并不常规推荐 G-CSF。即便患者在粒细胞缺乏期间出现发热（即 FN，Febrile Neutropenia，指体温大于 38.5℃ 并持续 1 小时以上，且中性粒细胞绝对值小于 0.5×109/L），首要的治疗是及时给予抗生素，G-CSF 也不是必须的。

在粒细胞缺乏乃至 FN 的治疗中，要根据患者当时的病情及出现严重并发症的风险来判断是否需要给予 G-CSF，只有合并了脓毒症、肺炎、真菌感染、粒细胞缺乏的程度重（＜0.1×109/L）、预计 FN 持续的时间比较长（7 天以上）、患者出现低血压、脏器功能不全时，才推荐 G-CSF。此外，65 岁以上的老年人，也推荐在 FN 中使用 G-CSF，以尽可能缩短粒细胞缺乏的持续时间、避免并发症。

综上可见，化疗后白细胞减少，是否使用升白针，关键要看患者已经发生或可能发生感染及其并发症的风险，以及你对这种风险的掌控能力。

「升白针」该用多长时间？怎么用？

有人说，白细胞要升高到正常（4×109/L）才能停药；也有人说，停药以后白细胞还有一个下降的过程，所以要等白细胞升到 10×109/L 以后才能停药。

实际上，这里的核心问题仍旧是白细胞减少后感染的「风险」问题。 根据白细胞增殖的特点，白细胞减少一般出现在化疗后的 7～14 天，其水平变化呈「U」字形，掌握了这个规律，就可以根据白细胞减少发生的时间、程度和患者的情况，综合判断是否用升白针以及用到什么时候：

  1. 如果白细胞减少发生在「波谷」之前，而且程度比较重，那你就要给予重视了，积极的给予升白治疗，升白针的使用时间，一般要跨越上述化疗后的白细胞低谷，直到白细胞恢复正常或接近正常的程度；
  2. 但如果你发现白细胞减少是在「波谷」之后，患者血象呈逐渐恢复的趋势，白细胞减少的程度又不是很重，那你「按兵不动」、密切观察也是可行的。

给升白针的目的，就是使患者安全度过化疗后 7～14 天这段危险期，应用升白针的时间，要根据患者上述情况来灵活确定。

「升白针」治疗性应用的用法，一般是 5ug/Kg，皮下注射。大多数 G-CSF 的剂型是 150ug/ 支，所以临床上一般是 150ug，每日皮下注射 1～2 次。皮下注射的目的，是使细胞因子能缓慢、持续释放，以刺激骨髓粒系的增殖。

以上是关于升白针的治疗性应用。下一期，我们将和大家聊一聊 G-CSF 的预防性应用。

参考文献：

  1. J. Crawfor et al. Hematopoietic growth factors: ESMO Clinical Practice Guidelines for the applications. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v248-51.
  2. Smith TJ. et al. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2015 Oct 1;33(28):3199-212.
  3. Aapro MS et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Eur J Cancer. 2011 Jan;47(1):8-32.
  4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myeloid Growth Factor.

本文作者：河北医科大学第四医院血液内科 刘海生